镇江市医保政策解读——异地就医篇

01

目前哪些参保人员可以申请办理异地就医？

参保人员有省内、跨省异地就医需求时均可申请办理异地就医备案，主要包括以下两类人员：

（1）长期异地居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。

（2）临时外出就医人员，包括异地转诊人员、异地急诊、抢救人员、其他临时外出就医人员。

02

异地就医直接结算的报销政策是什么？

参保人员在省内异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围（以下简称“医保目录及范围”），医疗保险待遇执行参保地政策。在跨省异地就医直接结算时按照“就医地目录，参保地政策”执行，医保目录及范围执行就医地规定，医疗保险待遇执行参保地政策。

03

目前参保人员异地就医费用报销主要有几种方式？

主要有两种方式

（1）异地就医直接结算，适用于：①办理异地就医直接结算备案的参保人员在本人备案的就医地定点医药机构发生的医疗费用；②未备案参保人员异地就医急诊就医的医疗费用；③出院结算前补办异地就医备案的医疗费用；④已办理异地就医直接结算备案且符合就医地管理规定的无第三方责任外伤医疗费用。

（2）回参保地进行手工报销，适用于：①办理异地就医直接结算备案的参保人员因故无法直接结算发生的医疗费用；②自费结算发生的医疗费用且已在参保地完成异地就医备案。

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我市异地就医的相关待遇标准是如何规定的？

（1）经我市负责办理转诊手续的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。

（2）未办理异地转诊手续的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。

（3）参保人员因患《关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知》（镇医改办﹝2017﹞5号）、《镇江市医疗保障局 镇江市卫生健康委员会关于增加参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目的通知》（镇医保﹝2021﹞90号）规定的特殊诊疗项目，赴外地就诊的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，按本市的医保政策规定报销。参保人员转镇江市外就诊特殊诊疗项目：心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损（立体定向术）、癫痫外科治疗（颅内电刺激器植入术）、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查、胰腺移植术、小肠移植术、部分儿童先心病手术（单心室室间隔重建术、部分性肺静脉异位连接的矫治术、矫正型大动脉转位矫治术）。

（4）参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病（非规定的特殊诊疗项目），享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇：办理转诊手续的个人先自付5%，未办理转诊手续的个人先自付10%后，门诊特殊病发生的医疗费用按本市规定的门诊特殊病医保待遇报销。

（5）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医，发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例应享受与本市就医同等待遇。

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在异地就医急诊发生的医疗费用，医保报销时待遇如何规定？

答：因突发急、危、重病抢救，就近在异地定点医疗机构发生的急诊医疗费用，享受与本市就医同等待遇。