镇江医保政策解读——门诊特殊病待遇篇

01

基本医疗保险门诊特殊病的保障范围

基本医疗保险门诊特殊病是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊开展、比住院更经济方便的疾病。

02

职工医保门诊特殊病的待遇

参保人员年度内发生的医保制度内门特医疗费用，由职工医保基金按以下待遇支付：

（1）门特医疗费用直接进入个人自付段（与普通门诊的个人自付段共同累计），由个人自付；超过起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付90%，个人自付10%；个人自付段和共付段都可由个人账户资金抵充个人自付部分。门特和住院共用年度费用限额。

（2）参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，超过起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付。

（3）参保人员治疗国家规定的甲类传染病，严重精神障碍的门特医疗费用，由统筹基金支付。

03

居民医保门诊特殊病的待遇

参保人员年度内发生的医保制度内门特医疗费用，由居民医保基金按以下待遇支付：

（1）门特医疗费用直接进入共付段，由统筹基金支付70%，个人自付30%。门特和住院共用年度费用限额。慢性肾功能衰竭中血液透析、腹膜透析不设年度费用限额。

（2）参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，发生门特医疗费用的个人自付部分，享受原居民大病保险特殊重大疾病门诊待遇。原居民大病其他特殊重大疾病门诊诊治病种待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

（3）原社区卫生服务机构、乡镇卫生院慢性病病种范围中，系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（限非透析）纳入居民医保门特病种范围；原定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围中，再生障碍性贫血、结核病中的肺结核纳入居民医保门特病种范围。以上病种原慢性病门诊统筹待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。 

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门诊特殊病医疗费用的相关规定

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的医保制度内门特医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大病保险、公务员补助和医疗救助等范围。参保人员在市外定点医疗机构所发生的医保制度内门特医疗费用，按规定扣除个人转诊先付后，按本市门特待遇报销。

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我市门诊特殊病保障范围

具体病种可至镇江医保官方网站查询或通过医保咨询热线电话：12393查询