镇江市医保政策解读——职工医保待遇篇

01

普通门诊保障待遇

（1）本市门诊统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。

（2）门诊统筹起付标准：在职人员800元，退休人员500元。

（3）年度内门诊基本医疗费用累计超过统筹基金起付标准的，按定点医疗机构等级，由统筹基金和个人按比例共同支付：

在三级医疗机构（在本市为市第一人民医院和江苏大学附属医院）就诊的，在职人员由统筹基金支付60%，个人自付40%；退休人员由统筹基金支付65%，个人自付35%；

在二级及其他三级医疗机构就诊的，在职人员由统筹基金支付75%，个人自付25%；退休人员由统筹基金支付80%，个人自付20%；

在基层医疗机构就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付90%，个人自付10%；

在除基层医疗机构以外的一级医疗机构和其他医疗机构就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付80%，个人自付20%。

（4）职工医保统筹基金支付的参保人员年度门诊基本医疗费用限额为1万元。

02

门诊特殊病保障待遇

完善原职工医保大病医疗统筹，特殊病待遇不再执行，统一调整为职工医保门特待遇，病种范围为全省统一的职工基本医疗保险门特病种。参保人员年度内发生的医保制度内门特医疗费用，由职工医保基金按以下待遇支付：

（1）门特医疗费用直接进入个人自付段（与普通门诊的个人自付段共同累计），由个人自付；超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付90%，个人自付10%；个人自付段和共付段都可由个人账户资金抵充个人自付部分。门特和住院共用年度费用限额。

（2）参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，超过统筹基金起付标准的门特医疗费用，由统筹基金支付。

（3）参保人员治疗国家规定的甲类传染病，严重精神障碍的门特医疗费用，由统筹基金支付。

03

住院保障待遇

（1）本市住院统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。

（2）住院统筹基金起付标准：在职人员首次起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元、400元；年度内第二次住院的，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除起付。退休人员的起付标准为在职人员标准的50%。

（3）住院基本医疗费用超过统筹基金起付标准的，由统筹基金和个人按比例共同支付。在职人员由统筹基金支付85%，个人自付15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自付10%。

（4）职工医保统筹基金支付的参保人员年度住院基本医疗费用限额为50万元。