镇江市医保政策解读——居民医保待遇篇

01

门诊医疗统筹

（1）普通门诊统筹。城乡居民医疗保险实行普通门诊基层首诊制度。参保人员在定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50％，年度内基金支付最高限额为1000元。

城乡居民医疗保险参保儿童，在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。

（2）慢性病门诊统筹。居民医保参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等12种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病（不包括结核病中的肺结核）等4种。

（3）门诊特殊病统筹。完善原居民医保特殊重大疾病门诊统筹待遇，统一调整为居民医保门特待遇，病种范围为全省统一的居民医保门特病种及原镇江市居民医保门特保留病种（保留病种为政策实施前我市已纳入居民医保特殊重大疾病门诊诊治病种，超出省规定范围的两个病种，按规定继续保留，相应的待遇保障水平参照本市门特待遇保障水平）。参保人员年度内发生的门特医疗费用，由居民医保基金按以下待遇支付：

①门特医疗费用直接进入共付段，由统筹基金支付70%，个人自付30%。门特和住院共用年度费用限额。慢性肾功能衰竭中血液透析、腹膜透析不设年度费用限额。

②参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，发生门特医疗费用的个人自付部分，享受原居民大病保险特殊重大疾病门诊待遇。原居民大病其他特殊重大疾病门诊诊治病种待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

③原社区卫生服务机构、乡镇卫生院慢性病病种范围中，系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（限非透析）纳入居民医保门特病种范围；原定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围中，再生障碍性贫血、结核病中的肺结核纳入居民医保门特病种范围。以上病种原慢性病门诊统筹待遇不再执行，并入居民医保门特待遇。

02

住院医疗统筹

参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。

（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%。年度内第二次住院起 ,起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。年度内第二次住院起 ,起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

03

基本医疗最高支付限额

城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金最高支付限额。